Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky už v roku 2014 na konferencii Reforma primárnej zdravotnej starostlivosti (december 2014) – kde odbornej verejnosti vôbec po prvýkrát predstavilo projektový zámer inovácie existujúcich štandardných diagnostických a terapeutických postupov s podporou čerpania prostriedkov Európskeho spoločenstva prostredníctvom Operačného programu Ľudské zdroje a súvisiacu implementačnú stratégiu[1] – deklarovalo prirodzený záujem zapojenia odbornej verejnosti do tvorby týchto dôležitých dokumentov v konečnom dôsledku ovplyvňujúcich kvalitu a znižovanie rizika pacienta v poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Následne sa zástupcovia Slovenskej lekárskej komory a Slovenskej lekárskej spoločnosti 23. októbra 2015 na pozvanie Sekcie európskych programov a projektov MZ SR zúčastnili prerokovania projektového zámeru MZ SR týkajúceho sa inovácií metodiky, tvorby a implementácie štandardných diagnostických a terapeutických postupov. Zástupcovia vedenia SLK a SLS (prezident MUDr. Marián Kollár, viceprezident Prof. MUDr. Jozef Glasa, PhD., CSc.) spoločne zdôraznili, že vo všetkých okolitých štátoch vrátane príslušných nadnárodných európskych odborných a profesionálnych asociácií, je vypracovanie metodík a štandardných diagnostických a terapeutických postupov výsostnou doménou národných/nadnárodných odborných spoločností a odborné spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti sa v minulosti vždy aktívne zúčastňovali.
Zástupcovia SLS a SLK na tomto stretnutí v októbri 2015 deklarovali, že SLS je v spolupráci so SLK a ďalšími dôležitými partnermi (ostatné stavovské a profesijné organizácie v zdravotníctve, hlavní odborníci MZ SR, zdravotné poisťovne) je pripravená prevziať koordináciu prípravy štandardných diagnostických a terapeutických postupov vrátane prevzatia odbornej zodpovednosti za ich účinnosť v rámci projektu pre MZ SR aj dodávateľským spôsobom.
Uvedené predstavitelia SLK a SLS zopakovali v spoločnom informačnom liste SLK a SLS o stretnutí na Sekcii európskych projektov a programov MZ SR adresovanom 9. novembra 2015[2] generálnej riaditeľke Sekcie zdravia MUDr. Eve Vivodovej. Pre absenciu odpovede SLK a SLS zopakovali ponuku a zdôraznenie potreby spolupráce s odbornými a stavovskými organizáciami v zdravotníctve a to hlavne a len v záujme pacienta v liste – urgencii odpovede adresovanom opätovne generálnej riaditeľke Sekcie zdravia MUDr. Eve Vivodovej 8. januára 2016[3].
Generálna riaditeľka Sekcie zdravia MZ SR MUDr. Eva Vivodová síce na predchádzajúce dve výzvy SLK a SLS nereagovala, ale bolo zariadené, že Inštitút zdravotnej politiky MZ SR napokon poskytol SLK a SLS na vyjadrenie pracovné dokumenty MZ SR – návrh štatútu komisie pre rozpracovanie štandardných postupov a štatútu pracovných skupín a návrh metodiky, ku ktorým sa SLK a SLS vyjadrili v spoločnom stanovisku z 19. februára 2016.[4] Obidve organizácie SLK aj SLS požiadali, aby im boli dokumenty po zapracovaní pripomienok SLK a SLS zaslané na posúdenie ešte raz a vyjadrili vieru, že do budúcnosti už nebude potrebné, aby si museli dokumenty uvedeného typu žiadať, ale im budú zasielané automaticky.
Neštandardné štandardné postupy
Od poslednej komunikácie SLK a SLS s ministerstvom zdravotníctva vo veci štandardných diagnostických a terapeutických postupov – povedzme, že aj vzhľadom na objektívny dôvod parlamentných volieb, ktoré sa konali začiatkom tohto roka výmeny osôb na niektorých postoch na ministerstve zdravotníctva, prešiel takmer rok.
Asi ani nie je potrebné zdôrazňovať, aké bolo prekvapenie prestaviteľov SLK a SLS, keď nedávno zistili, že metodika tvorby štandardných diagnostických a terapeutických postupov bola schválená, vyzerá úplne inak ako tá pôvodná, ktorú pripomienkovali začiatkom roka 2016 a bohužiaľ je v oveľa nižšej kvalite a pre prax ešte horšie použiteľná ako tá pôvodná. Bez akejkoľvek odbornej verejnej diskusie a zapojenia zdravotníckych profesionálov zastúpených v zdravotníckych odborných a stavovských organizáciách do jej tvorby alebo aspoň do pripomienkovania.
Je to o to nepochopiteľnejšie, že minister zdravotníctva Slovenskej republiky opakovane deklaruje záujem komunikácie s odborníkmi pre lepšiu akceptáciu prijímaných materiálov a ako vidno z posledných ním priamo regulovaných výstupov aj sa o to skutočne aj úprimne snaží.
Avšak, pokiaľ ide o štandardné diagnostické a terapeutické postupy – akoby už aj posledné kritérium zotrvávania zamestnancov na MZ SR – loajálnosť odbornému vedeniu MZ SR – úplne odpadlo. To, čo minister zdravotníctva Slovenskej republiky prácne na základe svojich rokovaní na najvyššej úrovni so napríklad so SLK a SLS, o ktorých Vás priebežne informujeme na internetovej stránke www.lekom.sk vážne deklaruje, zvyšok niektorých podriadených akoby ľahko odignoruje. S úsmevným odôvodnením, že prerokovanie pri takýchto dokumentoch nie je povinné. Naozaj, nie je. Ale prečo? Komu to prospeje? Čo na tom, že ide o výsostne odborné otázky a nezapojenie odborníkov môže mať fatálne dôsledky. Našou zodpovednosťou je kvalita štandardov. Ako môže lekár dodržiavať odporúčaný postup, s ktorým ani odborná alebo stavovská organizácia nie sú stotožnené, že je odborne v poriadku?
Dôležitosť eliminácie rizika pacienta aj zdravotníckeho personálu
A čo vlastne SLK a SLS okrem spôsobu prípravy štandardných diagnostických a terapeutických postupov metódou komunikácia-nekomunikácia ministerstvu zdravotníctva namietajú? Že po vecnej stránke sa Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky ešte stále málo zaoberá skutočnosťou, že štandardné diagnostické a terapeutické postupy sa všade vo svete vypracúvajú hlavne na účel eliminácie rizika pacienta v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti. Keby boli zamestnanci ministerstva zdravotníctva s týmto hlavným cieľom tvorby metodiky a štandardov lepšie stotožnení, nemohli by nikdy rozposlať mail hlavným odborníkom MZ SR, ktorý nedávno obdržali s objednávkou, aby na účel vypracovania štandardných diagnostických a terapeutických postupov identifikovali diagnózy, pri ktorých je zdravotná starostlivosť najnákladnejšia. Slovenská lekárska spoločnosť a Slovenská lekárska komora odporúčajú hlavným odborníkom MZ SR tento mail neakceptovať. Toto nemá má byť úlohou odborníkov. Len pre úplnosť pripomeňme, že pri Hippokratovej prísahe prisahali na advokáciu pacienta a nie na advokáciu zdravotných poisťovní. A keby boli zamestnanci ministerstva ešte viac stotožnení s hlavným poslaním štandardných diagnostických a terapeutických postupov, ktorým je eliminácia rizika pacienta, umožnili by odborníkom aj vypracovanie štandardných postupov nielen na ochranu, podporu a rozvoj zdravia verejnosti (Public Health Guideliness), ale aj štandardných postupov na ochranu zdravia zdravotníckeho personálu v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti tak ako to SLK a SLS opakovane požadujú. Takéto štandardné postupy už sú tiež dnes pevnou súčasťou portfólia európskych zdravotníckych štandardov a to pod názvom Safe Staffing Guideliness.
Definovanie optimálnych „ciest pacienta“ a tímová spolupráca
Ďalej, je podľa názoru SLK a SLS potrebné, aby štandardy definovali optimálne „cesty pacienta“. A to nielen nielen v rámci konkrétneho zdravotníckeho zariadenia t. j. tzv. lokálny štandard (či už charakteru ústavnej alebo aj ambulantnej zdravotnej starostlivosti (napr. ambulancie/laboratóriá/iné vyšetrovacie a liečebné zložky), ale najmä tam, kde je v záujme pacienta potrebná spolupráca viacerých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale aj správne „cesty pacienta“ medzi zdravotníckymi zariadeniami na väčšom území napríklad na území prirodzeného alebo administratívno-správneho regiónu – t. j. regionálny štandard, opätovne aby sa čo najviac eliminovalo riziko pacienta a v prípade potreby (špecifické diagnózy, konzultácie s vyššími pracoviskami, ojedinelosť a podobne) aj na národnej úrovni – v rámci Slovenskej republiky.
SLK a SLS v pripomienkach adresovaných MZ SR presadzujú názor, že národný štandard má byť rámcový a má byť východiskom pre umožnenie rozpracovania regionálnych a lokálnych štandardov pre lepšie zohľadnenie regionálnych a lokálnych podmienok v starostlivosti o pacienta. Takúto pripomienku napokon podporili aj ostatné stavovské organizácie pri príprave pôvodného dokumentu pre MZ SR vo februári tohto roku. Je prirodzeným javom, že starostlivosť o pacienta sa dnes deje v interdisciplinárnych tímoch odborníkov (minimálne v zložení lekár – sestra – laboratórny diagnostik, prípadne psychológ atď.), kde lekár zohráva hlavnú úlohu, ale úlohy ostatných je taktiež dôležité v štandardných postupoch identifikovať a pomenovať. Preto je nielen potrebné doplniť do Vestníka MZ SR definíciu klinického algoritmu, ale – pre uspokojenie detailných odborných otázok aj definíciu klinického protokolu – a to nielen pre lepšiu ochranu a komfort pacienta, ale aj na ochranu zdravotníckeho pracovníka.
Keď je potrebné liečiť vzniknutú chorobu, je už vlastne dosť neskoro
Slovenská lekárska komora a Slovenská lekárska spoločnosť od zintenzívnenia svojej spolupráce na základe Memoranda o spolupráci z roku 2015 okrem iného tiež významne presadzujú, že súčasťou správne poskytovanej zdravotnej starostlivosti má byť nielen zistenie choroby, ako to dnes deklaruje zákon o zdravotnej starostlivosti, ale že zdravotná starostlivosť je poskytnutá odborne správne vtedy, keď súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti je nielen zisťovanie choroby, ale aj zisťovanie rizikových faktorov a potenciálnych príčin ochorenia a snaha o ich elimináciu. Preto vo svojich pripomienkach k metodike štandardných diagnostických a terapeutických postupov taktiež opätovne obidve organizácie spoločne požadujú, že tieto atribúty majú byť aj súčasťou štandardov k jednotlivým príslušným diagnózam, pretože okrem iného ide o súčasti procesu, ktoré môžu významne ovplyvniť porozumenie a spoluprácu pacienta počas celého poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Pacienti s tou istou diagnózou sú rôzni
Slovenská lekárska komora a Slovenská lekárska spoločnosť vo svojich opakovane zasielaných pripomienkach k štandardným diagnostickým a terapeutickým postupom žiadajú aj to, aby sa pri ich tvorbe okrem Medzinárodnej klasifikácie chorôb narábalo aj s Medzinárodnou klasifikáciou funkčných porúch. Pacienti s rovnakou diagnózou majú v závislosti od svojho zdravotného stavu rôzne funkčné potreby a tým aj rôzne nároky na potrebnú zdravotnú starostlivosť napríklad zo strany ošetrovateľského alebo psychoterapeutického personálu a podobne. Preto SLK a SLS navrhujú, aby v úvode štandardu bol definovaný súbor zdravotníckych profesionálov, teda uvedené zdravotnícke povolania, ktoré sú do diagnostiky a liečby danej diagnózy zainteresované.
Sledovanie dopadov štandardov a ich aktualizácia
Ministerstvo zdravotníctva SR by sa pri overovaní štandardu nemalo obmedziť iba na porovnanie praxe so štandardom. Keďže hlavným cieľom štandardných diagnostických a terapeutických postupov by malo byť znižovanie rizika pacienta v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti (prípadne pre vyváženie možno zvážiť zakomponovanie aj znižovanie rizika zdravotníckych pracovníkov v tom istom procese poskytovania zdravotnej starostlivosti), overovanie navrhnutého štandardu by sa malo zamerať hlavne na to, či bol tento cieľ – znižovanie rizika pacienta – naplnený alebo nie. A štandard by sa mal revidovať hlavne v prípade zistenia významného rozdielu medzi očakávanými a skutočnými dopadmi na zdravie. Slovenská lekárska komora a Slovenská lekárska spoločnosť tiež Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky navrhujú, že podnetom na aktualizáciu implementovaného štandardného diagnostického a terapeutického postupu v príslušnej diagnóze má byť porovnanie očakávaných a skutočných dopadov navrhnutého štandardného diagnostického a terapeutického postupu na zdravie alebo kvalitu života pacienta resp. skutočná miera zníženia rizika pacienta.
Na takéto porovnávanie by sa mali použiť už dnes aj na Slovensku známe metódy HiA – Health Impact Assesment alebo HTA – Health Technology Assesment (v prípade využitia zdravotníckych technológií/prístrojov pri liečbe pacientov s danou diagnózou). V okolitých krajinách sa overovanie štandardov metódami HiA a HTA uskutočňuje bežne. Výsledky HiA a HTA by teda mali byť nielen podkladom pre zavedenie nového štandardu ale aj dôvodom na jeho revíziu. Odborníci na HiA a HTA – najlepšie orientovaní na multifaktoriálne analýzy podobne ako to najnovším trendom pri vyhodnocovaní farmakoekonomických účinkov liekov – majú byť bežnou súčasťou tímu zaoberajúceho sa overovaním štandardu tak, aby sa dosiahla najvyššia možná kvalita zhodnotenia všetkých faktorov v konečnom dôsledku ovplyvňujúcich pozitívny alebo negatívny výsledok – zdravie a kvalitu života.
Záver
Snahou SLK a SLS je nielen ochrana pacienta prostredníctvom správneho nastavenia štandardných diagnostických a terapeutických postupov, ale aj ochrana zdravotníckych pracovníkov. Na to využíva všetky dostupné prostriedky, ktoré má aktuálne k dispozícii a treba len veriť, že aj ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky si hlbšie uvedomí svoju zodpovednosť, ktorú má vo vzťahu k dostupnosti a kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti na Slovensku a tvorbu a implementáciu metodiky a štandardných diagnostických a terapeutických postupov zverí skutočným zdravotníckym profesionálom z praxe a nie úradníkovi, ktorý nie je ochotný ani len sa s týmito profesionálmi stretnúť, komunikovať a zapracovať do príslušných dokumentov dobre mienené rady, návrhy a odporúčania. Je to dôležité – nielen pre pacienta, ale aj pre všetky zúčastnené strany. Kým sme ešte všetci zdraví. Prevencia je vždy lepšia ako liečba.
Podľa podkladov SLK a SLS spracovala: PhDr. Kvetoslava Kotrbová, PhD., MPH
Prevzaté z časopisu Slovenskej lekárskej komory Medikom č. 4/2016, december 2016, ročník VI., s. 6 a 7. ISSN 1338-340X
Uverejnené so súhlasom SLK.
[1]) online: http://www.health.gov.sk/?strategia-v-zdravotnictve
[2]) online: http://www.lekom.sk/index.php?ID=3280
[3]) online: http://www.lekom.sk/index.php?ID=3281
[4]) online: http://www.lekom.sk/index.php?ID=3281
